傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。（371）
麻黃升麻湯方：
麻黃二兩半，去節(jié) 升麻一兩一分 當(dāng)歸一兩一分 知母 黃芩 葳蕤各十八銖 石膏碎，綿裹 白術(shù) 干姜 芍藥 天門(mén)冬去心 桂枝 茯苓 甘草炙，各六銖
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。
這一條論述寒熱錯(cuò)雜，唾膿血泄利的證治。
這一條寒熱錯(cuò)雜證，不大好講，一些有名的注家就把它刪掉了，日本人也刪掉了。我個(gè)人認(rèn)為不要?jiǎng)h掉，因?yàn)楹疅徨e(cuò)雜證一共沒(méi)幾條，刪掉是個(gè)損失。首先，麻黃升麻湯證的寒熱錯(cuò)雜是由于陽(yáng)氣郁遏，治療偏于宣發(fā)。相比而言，烏梅丸的寒熱并用偏于收斂，干姜黃芩黃連人參湯的寒熱并用偏于降逆，麻黃升麻湯的寒熱并用偏于宣發(fā)，黃連湯和半夏瀉心湯的寒熱并用是偏于和中的。寒熱并用就包括這四個(gè)方面。如果把麻黃升麻湯宣發(fā)陽(yáng)郁這方面給刪掉了，光有降而沒(méi)有宣了。其次，《千金方》有個(gè)治陰虛外感的千金葳蕤湯，就是從這個(gè)方子發(fā)展而來(lái)，說(shuō)明這個(gè)方子是可用的。千金葳蕤湯證是什么??？“葳蕤桂枝參白虎，一逆引日再命終。風(fēng)溫原自感春風(fēng)，誤汗灼熱汗津生”，這是《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣》的概括。其三，臨床實(shí)踐證明麻黃升麻湯治療大葉性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它廢了。為什么要說(shuō)這個(gè)？因?yàn)橐恍┐蠹胰缈马嵅颊f(shuō)這條不行了，就產(chǎn)生了一種不良影響。我們不要受他的影響，要全部繼承下來(lái)。
這個(gè)病是由傷寒而來(lái)。傷寒六七天了，風(fēng)寒之邪化熱但未成實(shí)。醫(yī)生誤用大下，就帶來(lái)一個(gè)后果，“寸脈沉而遲，下部脈不至”。未下以前因?yàn)橛袩峥赡苁敲}數(shù)而急，下后陽(yáng)熱之邪遭到抑郁，寸脈為陽(yáng)在上，所以寸脈沉遲。沉脈不是寒，是陽(yáng)氣郁積的一個(gè)反映。大下之后，陰氣受傷，同時(shí)上焦陽(yáng)邪內(nèi)郁，所以下部脈就不起了，這樣陰陽(yáng)之氣就不相順接，手足厥逆。厥逆既有陽(yáng)郁的問(wèn)題，也有下后傷正的問(wèn)題，陽(yáng)郁之熱在上，故脈沉而遲，咽喉不利而唾膿血；下面有寒，故下利不止。上熱下寒中氣虛，治寒則礙熱，治熱則妨寒，補(bǔ)虛則礙實(shí)，瀉實(shí)則礙虛，所以張仲景說(shuō)“為難治”。
麻黃升麻湯寒熱并用，偏于宣發(fā)升散邪氣。這個(gè)方子有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是藥味多，由十四味藥組成，是張仲景在《傷寒論》中用藥最多的方子。張仲景的方子以5~8味藥居多。一些大家就此認(rèn)為這不是張仲景的方子。要以這個(gè)作為邏輯推理就不好講了，薯蕷丸、大黃廑蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸的藥就更多了，不能以藥多藥少來(lái)下結(jié)論。
另一個(gè)特點(diǎn)是藥物的劑量都很小，“一反仲景之長(zhǎng)，其劑量何其之小也”，說(shuō)這個(gè)藥劑量怎么這么??？有點(diǎn)兒像桂麻各半湯、桂枝二越婢一湯，一兩六分五，一兩一分，十八銖。藥的劑量很小，也是從客觀的證候出發(fā)的，因?yàn)橛嘘?yáng)郁，寒藥重了有礙于熱，熱藥重了又有礙于寒。上面唾膿血，咽喉不利，干姜、桂枝能重嗎？重了就傷咽喉了。知母、葳蕤、石膏太重了，下面還下利，上面還有陽(yáng)氣壓抑在里出不來(lái)。學(xué)的時(shí)候要體會(huì)，要以方測(cè)證，從方的劑量來(lái)考慮證的需要，可以得到一些啟發(fā)。
在藥味多、劑量少的前提下，麻黃二兩半，升麻一兩一分，麻黃、升麻在眾藥之中劑量還稍微偏大一點(diǎn)兒。其他的都是十八銖，石膏只有六銖，劑量都忒小了。由此可見(jiàn)，麻黃、升麻在寒熱錯(cuò)雜這樣的一個(gè)治療原則之下偏于發(fā)越陽(yáng)郁。
古代用升麻清熱，就像現(xiàn)在用犀角，它有解熱去溫毒的作用，是個(gè)宣透的藥。黃芩、石膏清肺胃之熱，桂枝、干姜溫中通陽(yáng)氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，知母、天冬、葳蕤滋養(yǎng)肺胃津液，甘草、白術(shù)、茯苓能健脾，止下利，補(bǔ)中焦，同時(shí)還能交通上下、陰陽(yáng)。為什么不用人參？因?yàn)橛嘘?yáng)郁，加人參就不利于解郁。苓、術(shù)、草配上干姜又能溫中，全方有宣上、溫下、溫中、宣透陽(yáng)郁的作用。
我們?cè)谂R床上遇到大下之后，如果屬于外感熱病，陽(yáng)郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐膿血，上部脈沉而遲，下部脈不至的，屬于陽(yáng)郁不伸而陰陽(yáng)不和，可考慮這個(gè)方子。實(shí)際上，這個(gè)方子還是偏于涼的，熱藥不是太多。
傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。（372）
這一條論述寒性下利的前驅(qū)證候。
內(nèi)有寒要發(fā)作寒利，在發(fā)作以前有一個(gè)證候，就是“轉(zhuǎn)氣下趨少腹”，傷寒之邪傳里化寒，腹中疼痛，脾陽(yáng)衰，脾陽(yáng)之氣不升，就感覺(jué)腹中有一股氣，帶有轉(zhuǎn)氣的聲響，到小腹沒(méi)下去，小腹一疼，“此欲自利也”，就要自下利了。寒性的腹痛有這樣的感覺(jué)，寫(xiě)得很現(xiàn)實(shí)。這是寒邪傷了中焦的陽(yáng)氣，中氣下陷，就出現(xiàn)氣往下走。這是在腹中痛的前提下產(chǎn)生的，和陽(yáng)明病胃家實(shí)，轉(zhuǎn)矢氣有燥屎不同。這是轉(zhuǎn)氣少腹，屬于寒邪的問(wèn)題。
傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。（373）
干姜黃連黃芩人參湯方：
干姜 黃連 黃芩 人參各三兩
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
這一條論述寒格的證治。
“傷寒本自寒下”的“下”字，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》的見(jiàn)解作“格”。
病是從傷寒來(lái)的，由于有寒而發(fā)生了格拒，當(dāng)然有吐，有胃寒而格，吃東西下不來(lái)。既然有寒就要治寒，“醫(yī)復(fù)吐下之”，醫(yī)生反用吐下之法，原來(lái)的寒格就更逆于吐下。逆
者就是不順于理，使癥狀更重，“食入口即吐”，比過(guò)去更厲害，用干姜黃芩黃連人參湯來(lái)治療。也有把這一條分兩段來(lái)解釋，“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下”是虛寒性的，應(yīng)當(dāng)用理中湯或四逆湯等熱藥來(lái)治?！叭羰橙肟诩赐?，干姜黃芩黃連人參湯主之”，是作對(duì)比的，是屬有熱，是火格而不是寒格。食入即吐者?；鹨病嵋?。干姜黃芩黃連人參湯里有黃芩、黃連，能清熱降逆。為什么用于姜？火格加點(diǎn)兒干姜辛辣之藥，有順其熱性而使芩連有清熱下降的作用。
總之，干姜黃芩黃連人參湯是治吐的，是寒熱并用之法，干姜是辛藥，黃芩、黃連是苦藥，既辛開(kāi)又苦降，兼而有之；因?yàn)橥聜宋笟?，所以要加人參以養(yǎng)脾胃之氣。臨床上，如果是寒性的嘔吐，干姜黃芩黃連人參湯可不可以用？因?yàn)楦山S芩黃連人參湯有干姜配人參，有一半的理中湯的作用，我認(rèn)為也可以。芩連就不要用三兩，少用一點(diǎn)兒。陳修園有個(gè)方歌：“芩連苦降藉姜開(kāi)，濟(jì)以人參絕妙哉。四物平行各三兩，諸凡拒格此方賅。”就是說(shuō)凡是格逆，寒的熱它都能治。雖然是這么說(shuō)，但是在治療上要有所側(cè)重。如果是寒格，干姜?jiǎng)┝看笠稽c(diǎn)兒，芩連的劑量小一點(diǎn)兒；如果是熱格，芩連苦降的劑量大一點(diǎn)兒，干姜的劑量小一點(diǎn)兒；如果脾寒胃熱，上面有吐下面還有腹瀉，那干姜和芩連的劑量就得相等，所以這個(gè)方子就看怎么樣來(lái)加減化裁。寒性的格逆沒(méi)有熱的，可以用丁萸理中湯，就是理中湯加丁香、吳茱萸。這種寒性嘔吐就不是食入即吐了，而是時(shí)間比較長(zhǎng)的，“數(shù)為客熱不能消谷，朝時(shí)暮吐，暮時(shí)朝吐”，屬于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有熱象的是火熱之格，干姜黃芩黃連湯是可以用的，為什么加上干姜，因?yàn)橛袩岣?，加上點(diǎn)兒辛味藥投其所欲，使其不發(fā)生格拒，這也是中醫(yī)治療的策略。當(dāng)然，胃熱脾寒，脾胃不和，干姜黃芩黃連人參湯寒熱并用也是可以的，要活用。
下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。（374）
下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。（375）
下利，手足厥冷無(wú)脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。（376）
少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也。（377）
這四條都是從下利開(kāi)始的，下利都是指厥陰的寒性下利，反映里寒。
第374條“有微熱”，微微的有些輕熱，不是大熱，也不是壯熱?！岸省?，這個(gè)人還有些口渴。下利是陰證，微微有口渴，這是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的一個(gè)苗頭，也可以說(shuō)是陰證見(jiàn)陽(yáng)的現(xiàn)象?！懊}弱者”，脈是無(wú)力的，反映邪氣不盛。下利以后正氣略虛，脈證契合，病就要自愈了。微熱而渴和脈弱聯(lián)系起來(lái)看，才能顯示出陽(yáng)氣恢復(fù)不是太過(guò)，而是恰如其分的。
第375條的下利和上條一樣，也是陰寒之證?！懊}數(shù)”，是陰證而見(jiàn)陽(yáng)脈，“有微熱，汗出”，這是陽(yáng)氣破陰，陽(yáng)氣已經(jīng)恢復(fù)了，能夠布于體表，所以微熱而汗出不是格陽(yáng)戴陽(yáng)的那個(gè)意思，而是陰證陽(yáng)氣恢復(fù)的一個(gè)表現(xiàn)，關(guān)鍵在“微”字?！敖褡杂?，這樣的脈數(shù)，陰證見(jiàn)陽(yáng)脈，而且有陽(yáng)氣恢復(fù)的微熱汗出的良好現(xiàn)象。假設(shè)脈復(fù)緊，緊脈就帶有數(shù)脈的意思，也有注家說(shuō)“設(shè)復(fù)緊”就是見(jiàn)了陰脈了，因?yàn)榫o也是陰脈，陰證還是見(jiàn)陰脈，緊主里寒內(nèi)盛，“為未解”，這個(gè)病還沒(méi)有好，所以下利要見(jiàn)陽(yáng)脈才為治愈。
第376條“下利，手足厥冷，無(wú)脈者”，寒邪很盛，陽(yáng)虛故手足厥冷，血?dú)獠焕m(xù)故無(wú)脈，病很急。在張仲景那個(gè)時(shí)代，急救只有灸法，灸氣海、關(guān)元、大敦、太沖，“灸之不溫”，手足還是厥冷?！叭裘}不還”，倘若脈還是不至，就是氣血不續(xù)；不但是腎陽(yáng)虛，而且心陽(yáng)也不足了?！胺次⒋摺狈炊由衔⒋?，這是元?dú)馍厦?，是死證。
第377條“少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也”，趙本是把這一條和上一條連在一起的成為一條。成本就把它分開(kāi)了。對(duì)這一條的解釋也有兩種：一種是成無(wú)己的觀點(diǎn)，他認(rèn)為少陰是腎水，趺陽(yáng)是脾土，下利為腎邪干脾，如果水不勝土，則為微邪，故為順也。按照五行學(xué)說(shuō)，少陰屬于水，趺陽(yáng)是個(gè)胃脈，屬于脾胃，脾胃屬土，所以水之邪犯于脾胃，這個(gè)就為順了，為什么？因?yàn)橥聊芸怂?，水?lái)犯土是個(gè)微邪，所以為順，理由還是有的，但比較牽強(qiáng)。
第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，少陰是先天的，脾胃是后天的，三陰為病主要是陽(yáng)氣虛，寒氣盛。負(fù)者死也，這時(shí)候的少陰陽(yáng)氣就不振作了，這是必然的。因?yàn)殛庩?yáng)為病到一定程度都要影響到腎，而腎是陰陽(yáng)的根本，所以無(wú)論陰虛也好，陽(yáng)虛也好，到最后到腎就有亡陰、亡陽(yáng)的危險(xiǎn)，從傷寒病來(lái)說(shuō)就有亡陽(yáng)的危險(xiǎn)，在溫?zé)岵【陀型鲫幍奈ｋU(xiǎn)，亡陰、亡陽(yáng)都是兇相。趺陽(yáng)指胃氣，少陰陽(yáng)氣雖然虛衰了，但是后天的胃氣相對(duì)還沒(méi)有像少陰一樣同歸于敗，胃氣尚存，也就是說(shuō)后天的脾胃陽(yáng)氣、水谷之氣還存在，“為順也”。人以胃氣為本，得谷者昌，絕谷者亡。五臟之脈得講胃氣，人的生存得有胃氣，得胃氣則生，無(wú)胃氣則死，所以有了胃氣了就叫順。
厥陰病里提出了趺陽(yáng)的問(wèn)題，也提出了除中的問(wèn)題。“反予黃芩湯欲徹其熱”，就容易變除中，預(yù)后不良。如果還沒(méi)到除中，胃氣還繼續(xù)存在，那這個(gè)病雖然是重，為順也，還是好的。所以在厥陰病篇里，三陰之末尾，提出“少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也”，是一個(gè)總結(jié)的意思。
我同意第二種解釋，因?yàn)楹鬂h的文字可能會(huì)有錯(cuò)落。這一條有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。中醫(yī)一貫的思想，就是在治病的時(shí)候要時(shí)刻不忘胃氣，所以陳修園總結(jié)《傷寒論》就六個(gè)字，一個(gè)叫“保胃氣”，一個(gè)叫“存津液”。
下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。（378）
這一條論述厥陰熱利的脈證。
這種下利是寒是熱？如果“寸脈反浮數(shù)”，浮數(shù)是陽(yáng)脈，“大浮數(shù)動(dòng)滑者陽(yáng)也”，都是陽(yáng)脈。陰寒的下利而見(jiàn)到浮數(shù)的陽(yáng)脈，是陰證而得陽(yáng)脈?！俺咧凶詽摺保P(guān)以下的脈屬于陰，澀就是遲，來(lái)得很細(xì)很澀滯，這種下利還是沒(méi)好，不是陽(yáng)氣回、陰氣退的自和之脈，就不能好。“必清膿血”，這個(gè)人的大便要變成膿血。寸脈為陽(yáng)的部位，又見(jiàn)了浮數(shù)的陽(yáng)脈，反映陽(yáng)氣有余，就變成致病的因素；尺中滯澀，反映了陰虛。強(qiáng)陽(yáng)加于弱陰，陰陽(yáng)不相平衡了，陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)，就要出現(xiàn)便膿血了，變成厥陰熱性的下利膿血。
寸脈反浮數(shù)和尺中滯澀既概括脈象，也概括病理的變化，以脈代病因，代病機(jī)，這是張仲景的一個(gè)論病特點(diǎn)?！秱摗分羞@樣的句子很多，“陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”，這都是既言其脈，也言其病理，一舉而兩得。
下利清谷，不可攻表，汗出，必脹滿。（379）
這一條論述陽(yáng)虛里寒證，不可攻表發(fā)汗。
寒性下利屬于陽(yáng)虛，陽(yáng)虛就不能發(fā)汗。陽(yáng)虛而里寒，陽(yáng)氣不能腐熟水谷，所以下利清谷。這時(shí)候即使有表病不解，也不可攻表發(fā)汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷不除，而且腹部就要脹滿了。
第95條有過(guò)類似表述，“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。”張仲景說(shuō)了要急當(dāng)救里，吃了四逆湯以后，清便自調(diào)了，然后再急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。兩條聯(lián)系起來(lái)看，這一條如果攻表，想給他發(fā)汗，會(huì)出現(xiàn)什么樣的問(wèn)題？汗出必脹滿，這就補(bǔ)第95條所不足的地方。
下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。（380）
這一條論述厥陰病下利的幾種不同脈證及預(yù)后。
厥陰病下利，脈出現(xiàn)沉而弦，是一個(gè)病理癥狀。厥陰主里，脈見(jiàn)沉弦，弦是肝的脈，為什么下利又有下重？由于肝的疏泄不利，濕邪代謝不出去，化熱而致厥陰的濕熱下利，下利有黏液，下重難通。下重難通憋得難受，靠著肛門(mén)上面那一塊特別不舒服，這是因?yàn)樗袩幔瑹嵝约?，?lái)了大便就憋不住，就得往下排泄。濕性緩，排泄的不利，又加上肝氣不疏泄，氣機(jī)也不達(dá)，所以就出現(xiàn)下重難通的這樣一個(gè)特點(diǎn)。后世治痢疾往往加上木香、檳榔、枳殼等利氣的藥，這是有關(guān)系的。
“脈大者，為未止”，脈大屬于邪熱盛。熱性下利，邪熱正是很盛的時(shí)候，所以脈搏的幅度很大。《脈訣》上講“大為病進(jìn)”，大主病還在發(fā)展，所以它的這種下利就“為未止”?！懊}微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死”，脈微弱而數(shù)和脈大互相做對(duì)比，說(shuō)明邪氣要退了，下利欲自止了。“雖發(fā)熱不死”，古代文獻(xiàn)的記載，下利怕發(fā)熱，下利還發(fā)燒不退的便是下利的惡候，很險(xiǎn)惡。這里雖然有點(diǎn)兒發(fā)熱，但脈是微弱的，意味著正氣逐漸恢復(fù)，陽(yáng)進(jìn)陰退，所以不但死不了，而且病就要好了。
