護(hù)理文書書寫基本要求

1.護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括入院告知書、入院病人護(hù)理評估、三測單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例規(guī)定》，三測單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于病人可以復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。

2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簽全名，蓋章無效。

3.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。

4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。

5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽全名。

8.因搶救危重病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

9.日期用公歷年、北京時間、24小時制記錄，文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

10.保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性。